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Enfermedad tromboembólica venosa

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es un problema médico importante que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Constituye la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental, sólo por detrás de los síndromes coronarios agudos y los accidentes cerebrovasculares. Además, se asocia a una importante morbilidad: el síndrome postrombótico en la TVP y la hipertensión pulmonar en el TEP.

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Fisiopatología

La fisiopatología de la ETVE es en parte conocida. Siguiendo a Virchow, en el desarrollo pueden participar tres factores:

  1.  la estasis venosa (largos viajes, inmovilización…)
  2.  la lesión endotelial (cirugía, envejecimiento, fármacos quimioterápicos…)
  3.  los factores pro-coagulantes (cáncer, anticonceptivos orales, trombofilias…)

En cualquier caso, es muy probable que la aparición de la ETEV dependa de la suma de varios factores, cuyo efecto aditivo acabará desencadenando la TVP.

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Estrategias diagnósticas

  1. Clínica.
    Por la clínica tan sólo un 20-30% de los pacientes con sospecha de TVP verá confirmado su diagnóstico. Aunque los signos y síntomas de TVP son poco sensibles (muchas trombosis dan clínica muy discreta, atípica o incluso ninguna) y poco específicos (otras muchas entidades pueden dar clínica similar), esta información es indispensable para que tomemos en consideración la posibilidad diagnóstica de esta entidad. Además, la adecuada combinación de la sintomatología del paciente, la exploración física, la presencia o no de factores de riesgo y la presencia o no de un diagnóstico alternativo que nos explique la enfermedad nos ayudará a categorizar la probabilidad de padecer una TVP (baja, moderada o alta). De los diversos modelos clínicos publicados para el diagnóstico de TVP, el modelo predictivo de Wells es el más conocido y el único que se ha analizado prospectivamente determinando su exactitud y fiabilidad diagnóstica (kappa interobservador de 0.85). Estas escalas de puntuación se han mostrado útiles para médicos jóvenes en formación y urgencias hospitalarias, ya que guían la selección de pruebas objetivas más apropiadamente y minimizan el riesgo de errores terapéuticos.
  2.  D-Dímero.
    El D-Dímero es un producto de la degradación de la fibrina, cuyos niveles típicamente están elevados en pacientes con ETEV, pero que también pueden estar aumentados en otras circunstancias tales como cirugía, hemorragias, trauma, neoplasias, edad avanzada o infecciones. Por tanto, los ensayos de D-Dímero son altamente sensibles aunque no específicos de ETEV. Como consecuencia, un resultado positivo no es útil para confirmar el diagnóstico, pero un resultado negativo excluye la posibilidad de ETEV. Lo verdaderamente importante de esta prueba bioquímica es el valor predictivo negativo.
    La combinación de criterios clínicos y D-Dímero proporciona un medio efectivo de excluir la TVP en pacientes sintomáticos.
  3. Eco-Doppler.
    El eco-doppler es actualmente la prueba de elección para la confirmación diagnóstica de una TVP. La flebografía ha quedado restringida en la actualidad para TVP recidivantes o distales de difícil exploración. Los signos sugestivos de trombosis son dos:
    1. Ausencia de colapso venoso con la maniobra de compresión ultrasónica (CUS), y
    2. Ausencia de flujo venoso espontáneo y fásico con los movimientos respiratorios.
    En ocasiones, es posible visualizar directamente la textura del trombo intraluminal y valorar subjetivamente su antigüedad según el grado de ecogenicidad del trombo. A mayor ecogenicidad mayor antigüedad.

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TABLA. MODELO PREDICTIVO DE Wells et al.

Criterios Puntuación
Neoplasia activa 1
Parálisis o yeso reciente 1
Inmovilización o cirugía mayor reciente 1
Dolor localizado a nivel del trayecto de la vena 1
Tumefacción de la extremidad 1
Asimetría de perímetros >3 cm en tobillo 1
Edema con fóvea en la pierna afecta 1
Venas superficiales dilatadas 1
Diagnóstico alternativo probable -2

Alta Probabilidad: > 2 puntos.
Mediana Probabilidad: 1-2 puntos
Baja Probabilidad: < 1 punto.

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Cada institución debería desarrollar su propia estrategia diagnóstica de acuerdo con las posibilidades técnicas y características individuales de cada paciente. El protocolo que nosotros propugnamos es el siguiente:

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Tratamiento médico

  1. Objetivo del Tratamiento Anticoagulante.
    El objetivo inicial del tratamiento de la TVP es evitar la aparición de un tromboembolismo pulmonar (TEP) y aliviar los signos y síntomas del paciente al impedir la propagación del trombo. A largo plazo, el tratamiento anticoagulante pretende evitar la aparición de recidivas trombóticas o embólicas pulmonares y el desarrollo de complicaciones (síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar).
    Tras instaurar tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), durante al menos 5 días, se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante oral mediante derivados de la cumarina y una vez que el INR es igual o superior a 2 se suspende la heparina y se mantiene el tratamiento anticoagulante oral durante 3-6 meses. Esta prolongación del tratamiento anticoagulante una vez completado el tratamiento de la fase aguda se conoce como prevención secundaria. Respecto a la intensidad de la anticoagulación oral, se acepta en la actualidad que un INR entre 2-3 previene la aparición de recurrencias con una incidencia aceptablemente baja de complicaciones hemorrágicas.
    La decisión sobre la duración más adecuada del tratamiento anticoagulante en un paciente determinado depende fundamentalmente de dos factores: el riesgo de recidiva tromboembólica tras interrumpir el tratamiento anticoagulante y el riesgo estimado de sufrir complicaciones hemorrágicas. Ambos factores deben ser valorados, sopesando el riesgo potencial trombótico y hemorrágico en cada caso de forma individualizada.
  2. Tratamiento Inicial de la TVP.
    Las HBPM por vía subcutánea representan en la actualidad la estrategia inicial de elección de la TVP, habiendo cambiado el panorama terapéutico anteriormente representado por la heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa. Además de ventajas farmacocinéticas, las HBPM son coste-efectivas para el tratamiento ambulatorio (80% de los casos), así como para la prolongación del mismo a medio-largo plazo en determinados pacientes (cáncer, enfermos terminales, enolismo, condiciones sociales que impiden un control adecuado de laboratorio).
    Numerosos meta-análisis justifican que la pauta actual sea administrar HBPM durante al menos 5 días y continuar con anticoagulantes orales. El tratamiento inicial sólo con anticoagulantes orales es inaceptable. El empleo de diuréticos para reducir el edema y de medias elásticas de compresión son medidas adyuvantes necesarias para el confort del paciente y la prevención de síndromes postrombóticos a largo plazo.medias
  3. Tratamiento a largo plazo de la TVP. En la mayoría de los pacientes, tras la HBPM se continúa con anticoagulantes orales (cumarina o warfarina), los cuales precisan adecuada monitorización de laboratorio para alcanzar un rango terapéutico adecuado (INR 2-3). Esta estrategia es efectiva para la prevención de recurrencias de TVP. Numerosos estudios y meta-análisis han sido diseñados para valorar la duración óptima de AO en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa. La duración del tratamiento a largo plazo va a depender del riesgo de recurrencia, habiéndose establecido las siguientes categorías:
    •  Primera TVP en el contexto de un factor de riesgo transitorio (cirugía, inmovilización, trauma, etc.): 3 meses.
    •  Primera TVP en el contexto de cáncer, u otro factor de riesgo permanente: Si el paciente presenta una buena función renal, el tratamiento de elección será HBPM por un periodo de al menos 6 meses o hasta la remisión del proceso (quimioterapia o radioterapia). Los resultados del estudio CLOT en pacientes con cáncer demostraron que las HBPM son más efectivas que los AO para prevenir recurrencias sin aumentar el riesgo de hemorragias.
    •  Primera TVP en el contexto de un estado trombofílico: Se recomienda AO durante 6-12 meses, excepto en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos o defectos homocigotos en que se mantendrá de manera indefinida.
    •  Primer episodio de TVP en ausencia de un factor de riesgo conocido (idiopática): Al menos 6 meses, aunque el riesgo de recurrencia tras la suspensión del tratamiento es del 10%.
    •  TVP recurrente: Tras un segundo episodio de TVP, el riesgo de recurrencia tras suspender la AO es excesivo si sólo se mantiene 6 meses. Por ello, se recomienda prolongar la anticoagulación a 12 meses y reevaluar anualmente al paciente para valorar el riesgo-beneficio de una anticoagulación prolongada (pauta individualizada).
  4. Factores Predictivos de Recurrencia.
    Se ha demostrado recientemente que dos factores aumentan el riesgo de recurrencia tras la suspensión del tratamiento anticoagulante:
    • El primero de ellos es la trombosis residual (detectada a 3 meses con ecografía) con un OR= 2,4.
    • El segundo son los niveles elevados de dímero-D medidos 1 mes después de la suspensión de la anticoagulación oral (OR= 2,27). Aunque no se ha establecido su utilidad real en la práctica clínica, estos niveles sugieren un estado de hipercoagulabilidad sistémica que justificarían la prolongación del tratamiento anticoagulante.
  5. Tratamiento de la TVP en situaciones especiales.
    •  Embarazo: Supone una situación especial por estar contraindicada la anticoagulación oral, debido a riesgo hemorrágico de la madre y de teratogenicidad para el feto. Las HBPM constituyen el tratamiento de elección. Las indicaciones de filtro de vena cava son similares a las de la población normal.
    • Obesidad: También puede considerarse el empleo de HBPM sin necesidad de monitorización, salvo aquellos casos de obesidad mórbida en los que se recomienda realizar anti-Xa.
    • Filtro de vena cava: No está indicado como tratamiento inicial de la TVP porque incrementa el riesgo de recurrencia trombótica. Sus indicaciones absolutas siguen siendo en pacientes con contraindicación para la anticoagulación (hemorragia reciente o cirugía) o recurrencia tromboembólica a pesar de una correcta terapia antitrombótica.

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  6. Progresos Farmacológicos que impactarán en la Duración y Tratamiento de pacientes con ETEV.
    Varios anticoagulantes orales nuevos están actualmente en fase de desarrollo y han demostrado inicialmente ser al menos tan eficaces y seguros como los antivitamina-K-dependientes. Estos nuevos fármacos no requieren de monitorización de laboratorio: Rivaroxiban y Epixabán (anti-Factor-Xa) y Dabigatrán (anti-Trombina) son los fármacos más destacados y que próximamente se comercializarán, tras superar la fase de ensayos clínicos.
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Las varices son venas superficiales anormalmente dilatadas caracterizadas por un retorno inadecuado de la sangre venosa al corazón. Las más comunes son las de los miembros inferiores y pueden provocar pesadez, cansancio o ulceración. De acuerdo con su estadio clínico se clasifican en 6 tipos (CEAP), requiriendo cada uno de ellos medidas específicas e individualizadas según su evolución.

 

Desde un punto de vista fisiopatológico, el fallo venoso se debe a una alteración valvular (que permite el reflujo venoso por incompetencia de su cierre) y a una alteración parietal secundaria (que condiciona la dilatación tortuosa de sus paredes).

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Fig. 1: Fisiopatología de la insuficiencia venosa

 

Opciones de tratamiento:

Las medidas terapéuticas están orientadas al control de la hipertensión venosa que se genera por la insuficiencia de las venas.

 

Existen varias opciones posibles y su médico le recomendará la más apropiada para su caso.

1.     Medicamentos: Flebotónicos.

Se pueden utilizar solos o en combinación con otras medidas. Aunque no eliminan la causa, ayudan a la mejoría de los síntomas y al confort de los pacientes. Están especialmente indicados en épocas de calor (verano) o periodos con molestias (sintomáticos).

 

 

2.     Medias Elásticas de Compresión.

Las medias elásticas de compresión constituyen la medida más eficaz para la prevención y tratamiento de la insuficiencia venosa. Se caracterizan por una compresión decreciente desde tobillo a muslo, que ayuda a evitar el hinchazón (edema) y a mejorar el retorno venoso. Existen diferentes clases de compresión y tipos (cortas, largas hasta muslo o hasta cintura). Consulte a su médico la que puede ser más beneficiosa para su constitución anatómica y grado de enfermedad.

 

 

3.     Cirugía Convencional.

La cirugía convencional de las varices consiste en la fleboextracción de los paquetes varicosos y de la vena safena insuficiente. Se conoce como “stripping” y se caracteriza por la ligadura del cayado safeno y la extirpación de la vena mediante un dispositivo que se introduce desde el tobillo hasta la región inguinal o hueco poplíteo. Requiere anestesia raquídea y suele acompañarse de hematomas durante el postoperatorio inmediato.

 

 

4.     Escleroterapia y/o Microespuma.

Consiste en la obliteración química de las venas debido a la perfusión endovenosa de una sustancia de naturaleza alcohólica (bien líquida o en forma estable de espuma) que produce una reacción inflamatoria de la pared venosa y que tiene por objeto su oclusión.

 

La escleroterapia está especialmente indicada para el tratamiento de varículas superficiales y teleangiectasias.

 

 

5.     Ablación de las Venas.

Se trata de una terapia mínimamente invasiva de tipo ambulatorio. Durante los últimos años se han desarrollado diferentes métodos (láser, radiofrecuencia, veno-oclusión con esclerosante) que tienen por objeto la obliteración del tronco venoso insuficiente, no requiriendo su extirpación. Permite la reincorporación precoz a las tareas diarias. No obstante, este tipo de terapias no suelen estar cubiertas por las aseguradoras médicas y requieren de una aportación económica por parte del paciente. Consulte a su médico sobre el método más apropiado o disponible en su medio hospitalario.

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Fig. 2: Teleangiectasias subsidiarias de tratamiento esclerosante

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Fig. 3: Varices Tronculares (CEAP-C3) dependientes de la vena safena interna y con indicación de tratamiento quirúrgico.

 

Recomendaciones generales para el cuidado de las piernas: consejos médicos:

Los pacientes portadores de varices o con factores de riesgo para padecerlas deben tomar en cuenta una serie de consejos que favorezcan el retorno venoso:

 

 

  • Seguir una dieta equilibrada que ayude a evitar el sobrepeso. Los estudios realizados demuestran que las personas con obesidad tienen un 50% más de posibilidades de desarrollar la aparición de varices que las personas normales y, además, los obesos portadores de varices tienen el riesgo de presentar complicaciones trombóticas posquirúrgicas.
    Por todo lo dicho se deduce la importancia que tiene para la circulación venosa y la prevención de las varices combatir la obesidad. Se sugieren alimentos vegetales ricos en fibras para prevenir el estreñimiento y no excederse en el uso de sal, ya que puede favorecer la retención de líquidos y el edema.
  • Practicar ejercicio. Los paseos o caminatas diarias, el paseo en bicicleta, la natación o cualquier otro deporte ayuda a activar la circulación de retorno venoso. Es aconsejable evitar los ascensores y subir o bajar escaleras.
  • Evitar la permanencia prolongada en posición de pie o el sedentarismo. Esto debe ser una norma tanto en el trabajo como en la vida doméstica. Elegir la profesión en función de la predisposición a la aparición de varices es difícil, pero una azafata, peluquera, un obrero inmovilizado en la cadena de producción, una empleada sentada ante su escritorio, deben adquirir la costumbre de realizar caminatas diarias de media hora y practicar algún deporte los fines de semana para contrarrestar la deficiencia circulatoria propia de su actividad. Las mujeres dedicadas a las tareas domésticas deben evitar las estancias prolongadas de pie lavando, planchando o cocinando. Lo mejor es utilizar unas medias elásticas de compresión y acostumbrarse a realizar breves interrupciones en estos trabajos cotidianos caminando durante algunos minutos para retornar luego a estos menesteres. Cuando lleve mucho tiempo sentado, mueva las piernas o haga ejercicios de flexión de los pies.

 

  • Evitar fuentes de calor excesivo o la exposición prolongada al sol. El calor favorece la vasodilatación de las venas y la aparición de nuevas redes venosas. Se debe evitar, por tanto, los baños muy calientes, las saunas, la depilación de cera caliente y las temperaturas excesivas. Se aconseja aprovechar la playa para pasear por la orilla con las piernas dentro del agua y utilizar prendas húmedas cubriendo las piernas cuando esté sentada en piscina.

 

  • Utilizar ropa y calzado cómodo. Se debe evitar prendas de vestir ajustadas que dificulten el retorno venoso, tales como ligas o fajas muy apretadas. Los zapatos deben tener un tacón moderado que al caminar favorezcan la compresión del tejido esponjoso plantar y la activación de la bomba muscular de la pantorrilla.

 

  • Descansar con las piernas elevadas. Las piernas elevadas en reposo favorece el drenaje venoso.

 

  • Duchas de agua. Se recomiendan duchas diarias sobre las piernas, comenzando en los pies y con movimientos circulares ascendentes. Conviene evitar el calor, pero se aconseja los cambios de temperatura que activen la tonicidad de las venas, especialmente con agua templada o fría. Posteriormente, hidrate bien la piel y aplique una crema o gel masajeando la pierna de manera ascendente desde los tobillos.

 

  • Depilación. Evite la depilación con ceras calientes. Se aconseja el uso de ceras frías, cremas depilatorias o métodos mecánicos. La depilación láser no está contraindicada.

 

  • Si usted está embarazada. Durante el embarazo, es muy frecuente la aparición de varices, pies hinchados y molestias en las piernas. Estos síntomas pueden empeorar progresivamente hacia el final del embarazo. Esto ocurre debido a la acción de las hormonas que favorecen una pérdida del tono de las venas, un aumento del volumen de sangre circulante y a la compresión del feto en las venas de drenaje pélvico. Todo ello condiciona un mayor estasis venoso. En estas circunstancias utilice medias elásticas y consulte a su médico antes de tomar cualquier tipo de medicación.

 

  • Evitar los traumatismos en las piernas. Si tiene lesiones cutáneas producidas por la insuficiencia de las venas, evite los traumatismos o cualquier herida de la piel que favorezca el desarrollo de úlceras, especialmente si tiene manchas oscuras (dermatitis ocre) o eczemas.

 

  • Control periódico. Las varices son un proceso crónico y evolutivo, por lo que conviene visitar a su especialista.
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Ictus isquémico

Ante cuadros de pérdidas de conciencia, caídas, dificultad para hablar, torpeza en la movilidad de las extremidades o parálisis, hemos de pensar en la posibilidad de un ictus de naturaleza isquémica. La aterosclerosis de los troncos supraaórticos, especialmente de la bifurcación carotídea, es una causa frecuente de ictus isquémico, justificando aproximadamente el 20% de todos los accidentes isquémicos cerebrovasculares. No obstante, es fundamental el estudio cardiológico (electrocardiograma, ecocardiografía y monitorización del ritmo) para descartar fuentes embolígenas o arritmias que pudieran justificar la clínica de déficit neurológico.

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Diagnóstico:

 

El eco-doppler es hoy día la técnica no invasiva de elección para el examen de pacientes con sospecha de lesión carotídea o su seguimiento. Dependiendo del grado de fiabilidad de la exploración, puede ser necesario la realización de otras pruebas de imagen para la confirmación de las lesiones, habitualmente Angio-RMN o Angio-TAC. La angiografía, a pesar de ser más precisa, no está exenta de complicaciones debido a su carácter invasivo.

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Tratamiento:

 

Aunque el principal criterio usado para decidir si un paciente debe ser considerado para cirugía es el grado de estenosis, la historia natural de las lesiones ateroscleróticas  es completamente diferente en pacientes sintomáticos que en asintomáticos. El riesgo de recurrencia clínica es superior al 13% en los primeros y tan sólo del 1-2% en los segundos. Esto hace que el beneficio preventivo de la cirugía sea más reducido y, por consiguiente, que se deba seleccionar adecuadamente los pacientes. Sin embargo, el modelo de progresión de la estenosis carotídea es impredecible. Placas moderadamente estenóticas evolucionan rápidamente y causan alteraciones cerebrovasculares graves, mientras que estenosis importantes pueden permanecer asintomáticas. Esto sugiere que las características morfológicas de la placa (estables o vulnerables) y la biología celular implicada sea diferente en cada caso.

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Tratamientos:

Tratamiento médico:

En pacientes con una estenosis carotídea moderada (<50% en sintomáticos y <70% en asintomáticos) se recomienda tratamiento médico. El tratamiento médico óptimo debe tender a estabilizar la placa de ateroma, disminuyendo su progresión, con el uso de estatinas y a reducir la incidencia de nuevos ictus mediante el empleo de antiagregación plaquetaria (aspirina sola o en combinación con clopidogrel durante la fase aguda).

 

Además, la mejor terapia médica debe incluir un control riguroso de los factores de riesgo cardiovascular: tensión arterial no superior a 130/ 80 mmHg (IECA o ARA); hemoglobina glicosidada A1C ≤7% en diabéticos, niveles de LDL-colesterol <100mg/dL; no fumar; hacer ejercicio y reducción del peso.

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Tratamiento quirúrgico:

La evidencia médica establece que la cirugía carotídea está absolutamente indicada en:

 

1.Pacientes sintomáticos neurológicos con una estenosis ≥50%, siempre que la tasa de complicaciones operatorias sea <6% (ictus/ muerte). La cirugía debería hacerse en las dos primeras semanas del inicio de los síntomas (AIT o ictus).

2.Pacientes asintomáticos con un estenosis >70%, siempre que el riesgo asociado con la cirugía sea menor del 3%. El beneficio de la cirugía es menor en mujeres.

 

Técnicas quirúrgicas:

Endarterectomía Carotídea.

La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento de la enfermedad esteno-oclusiva de la carótida extra-craneal, con una eficacia y seguridad sustentada en numerosos estudios. La extracción de la placa de ateroma puede realizarse con anestesia general o loco-regional, bien mediante una arteriotomía longitudinal convencional o mediante una técnica de eversión. A pesar de que esta cirugía presupone la interrupción del flujo sanguíneo cerebral, no existe en la actualidad ninguna evidencia que soporte el uso rutinario de shunt. En la práctica clínica su uso es selectivo.

En caso de arteriotomía, se recomienda el cierre con un parche de angioplastia (venosa o sintética), ya que reduce significativamente el riesgo de restenosis y de complicaciones perioperatorias (ictus y muerte) en relación con el cierre mediante sutura directa. Este beneficio es mayor en mujeres.

 

Con independencia de ello, todos los pacientes deberían se tratados antes, durante y después del procedimiento quirúrgico con aspirina y estatinas.

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Angioplastia/ Stent Carotídeo.

La angioplastia-stent carotídeo (CAS) puede estar indicada en casos de cuellos hostiles (operados de laringe y radiados), restenosis carotídeas y bifurcaciones carotídeas altas. La CAS no es aconsejable en pacientes con severa ateromatosis del arco aórtico y arterias calcificadas o tortuosas. Estudios recientes muestran una mayor tasa de complicaciones neurológicas perioperatorias y riesgo de restenosis con estas técnicas. La CAS sólo debería ser ofrecida a pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico muy elevado y en centros con gran experiencia endovascular

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Claudicación intermitente: Arteriopatía crónica periférica

Claudicación intermitente: Arteriopatía crónica periférica

 

La claudicación a la marcha o claudicación intermitente se caracteriza por un dolor muscular que tiene lugar tras el ejercicio físico y que obliga a parar al paciente. Típicamente, no es un dolor que aparezca al inicio de caminar o estando en reposo, como pudieran ser otros de naturaleza osteo-articular por la artrosis o neurológicos del canal medular. El dolor en estos casos se produce por un desequilibrio entre la oferta de sangre a los músculos (oxígeno) y las necesidades de éstos durante la marcha (gasto metabólico). Este desequilibrio se instaura progresivamente en el tiempo y se debe a un proceso obstructivo de las arterias. Esto se conoce por arteriopatía crónica periférica y su causa es la arterioesclerosis.


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Fig. 1: Etiopatogenia de arteriopatía crónica periférica

 

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Fig. 2: Claudicación a la marcha por el déficit circulatorio y el acúmulo de productos del metabolismo anaeróbico de los músculos

Aunque recientemente Rutherford divulgó una clasificación de la arteriopatía crónica periférica más descriptiva, con objeto de conseguir una mayor uniformidad en las publicaciones científicas, la clasificación de Fontaine sigue vigente por su sencillez.

Clásicamente, se distinguen cuatro estadios clínicos en relación con el grado evolutivo de la  isquemia: 

  1. Asintomáticos
  2. Claudicación
    1. no invalidante
    2. Invalidante
  3. Dolor de reposo
  4. Necrosis o gangrena

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Fig. 3: Estadios clínicos de la arteriopatía crónica periférica

 

Importancia clínica:

 

La palabra “periférica” es probablemente responsable de que tanto los médicos como la sociedad fallen en reconocer la importancia de esta condición clínica. Mucha gente cree que el dolor de la extremidad al caminar es una consecuencia natural de los años y desconocen que la claudicación es en sí misma una importante señal de alarma “central” para prestar atención tan pronto como sea posible en reducir el riesgo cardiovascular. Debemos recordar que el peligro real para los pacientes con síntomas de claudicación intermitente es no sólo que puedan perder su pierna, sino que sufran de eventos cardiovasculares prematuros (ictus cerebrales, angor o infarto de miocardio) debido a la arteriosclerosis. Estos pacientes tienen una mortalidad mayor que la población normal, alrededor de un 12% más por año.

 

Diagnóstico:

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La oclusión crónica de las arterias produce una pérdida de los pulsos periféricos y una disminución del flujo arterial referido al grupo muscular que sufre la isquemia. Ante la sospecha clínica de una arteriopatía periférica se debe palpar los pulsos, inspeccionar las partes acras de las extremidades (frialdad, pérdida de vello, trastornos tróficos de las uñas, palidez o cianosis cutánea…) y realizar una exploración hemodinámica Doppler con el propósito de establecer objetivamente ese déficit y cuantificarlo mediante el índice tobillo/ brazo. Habitualmente, este índice es un fiel reflejo del grado de perfusión vascular de una extremidad (tanto menor, cuanto mayor el grado obstructivo), y sus valores patológicos se estiman cuando es inferior a 0,90 (normal ≥1). Una de sus limitaciones, sin embargo, son los pacientes con calcinosis arterial periférica, cuyas arterias son incoercibles: típicamente diabéticos y pacientes con insuficiencia renal crónica.

Tratamiento

 

El tratamiento de la claudicación intermitente debe tener dos objetivos:

  • Reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares mediante una correcta prevención.
  • Mejorar los síntomas de la claudicación.

 

Tratamiento Médico

Dado que los eventos cardiovasculares son la mayor causa de muerte en pacientes con arteriopatía periférica, la modificación de los factores de riesgo debería ser prioritaria antes de indicar una intervención. En este sentido, se hace imprescindible:

  • Dejar de fumar.
  • Controlar adecuadamente la hipertensión arterial, diabetes y el colesterol.
  • Caminar y hacer ejercicio con regularidad:Un buen programa debería incluir ejercicio continuado durante más de 30 minutos por sesión, al menos 3 veces por semana y durante al menos 6 meses.

 

Además, es necesario instaurar tratamiento farmacológico con antiagregación plaquetaria (aspirina o clopidogrel) y empleo de estatinas, no sólo para reducir las cifras de colesterol sino para estabilizar la progresión de las placas de ateroma. El uso de ciertos fármacos hemorreológicos, tales como la pentoxifilina o el cilostazol pueden ayudar a mejorar la distancia de claudicación.

 

Tratamiento Quirúrgico

 

De acuerdo con la evidencia actual, las indicaciones para intervención de la claudicación intermitente deberían ser:

  • Pacientes que no mejoran con el ejercicio o la terapia farmacológica (cilostazol, antiagregación plaquetaria, estatinas, etc.).
  • Pacientes cuyo estilo de vida o realización de tareas diarias están comprometidas por la claudicación, es decir, la presencia de una claudicación invalidante en ausencia de otras enfermedades que podrían limitar la marcha.
  • Pacientes para quienes el riesgo-beneficio de la revascularización es favorable, es decir, presentan lesiones morfológicas arteriales óptimas para tratamiento.

 

Lógicamente, todos los pacientes con isquemia crítica (dolor de reposo o lesión trófica) precisan de cirugía para el salvamento de la extremidad.

 

Tratamiento Endovascular

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Fig. 5: Exploración hemodinámica de un paciente con sospecha de arteriopatía crónica periférica

 

Aunque no está exento de controversia, hoy día la terapia endovascular debería ser la primera opción para pacientes con síntomas invalidantes de claudicación. Existe evidencia que estas técnicas poco agresivas (angioplastia con balón, stent, etc.) mejoran la calidad de vida y la distancia de claudicación a corto plazo en comparación con el tratamiento médico conservador.

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Fig. 7: Tratamiento endovascular de una lesión esteno-oclusiva de femoral superficial (TASC-A)

 

Bypass

 

La cirugía de revascularización convencional debe quedar reservada para pacientes con lesiones arteriales no subsidiarias de tratamiento endovascular (extensas y difusas) o cuando estos procedimientos resultan fallidos. La realización de un “bypass” representa hacer un puente que derive la sangre y “salte” el segmento obstruido con un nuevo conducto (bien sintético o de vena), permitiendo la perfusión distal de la extremidad.

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Fig. 8: Bypass con prótesis de PTFE en la extremidad inferior izquierda

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Fig. 9: Bypass Femoro-Tibial Posterior con Vena Safena en un paciente con Isquemia Crítica

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Pie diabético

Es importante recalcar que no debe confundirse “pie diabético” con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.

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Definición:

 

Se define el Pie Diabético como una alteración clínica de base neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie.

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Neuropatía:

Cuando se dice que el pie diabético tiene una “base neuropática” se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios motores o efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. Estas deformidades pueden favorecer los roces, cambiar la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a la aparición de lesiones.

 

El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta.

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Alteraciones vasculares:

 

La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiente  circulación arterial, es frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si los vasos sanguíneos se encuentran obstruidos, este riesgo se ve aumentado. Con ello, se pueden producir importantes trastornos tróficos (sequedad y debilidad de la piel, alteraciones de las uñas y el vello) o la aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran (gangrena).

Además, la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células y de los tejidos, sino que además implica que la respuesta inflamatoria y de defensa se vea disminuida. Las arterias son responsables de llevar los nutrientes y mecanismos necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará.

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Úlceras:

Las úlceras requieren todos los cuidados que estén al alcance del paciente, ya que no solo no se resuelven espontáneamente, sino que tienden a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a efectuar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la diabetes son la principal causa de amputación no traumática en el mundo.

 

Diagnóstico y tratamiento:

El manejo de un pie diabético requiere de un enfoque multidisciplinar, que incluya la participación de diferentes profesionales del ámbito sanitario (endocrino, podólogo, ortopedia…). Ésta es la mejor forma de detectar, prevenir y tratar a tiempo estas complicaciones

En la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar una evaluación de la circulación arterial, ya que en caso de que ésta se encuentre afectada se debe intentar la revascularización lo antes posible. A continuación es imprescindible valorar la situación clínica del paciente y examinar las circunstancias coadyuvantes que pueden condicionar una mala evaluación de las lesiones. Por último, es imprescindible un buen cuidado local realizado por un profesional con experiencia, que sepa desbridar los tejidos muertos, realizar una cura correcta de las heridas y una descarga apropiada de la zona lesionada.

 

Recomendaciones para prevenir un pie diabético:

  • Mantener un buen control de la glucemia.
  • Una dieta equilibrada que permita la estabilidad de los niveles de glucemia y la obesidad.
  • Ejercicio físico que facilite un control de peso y facilite la circulación arterial de las extremidades.
  • Un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre.
  • No fumar ni consumir alcohol.
  • Cuidar diariamente los pies.

Cuidados del pie en pacientes diabéticos

La correcta higiene de los pies y la elección adecuada del calzado es la estrategia básica para evitar la aparición de rozaduras o heridas.

  • Examine la planta de los pies y los espacios interdigitales con la ayuda de un espejo, o pida a alguien que lo haga por usted en caso de impedimento físico.

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  • Es muy importante que se lave diariamente los pies con agua templada y jabón neutro. Compruebe la temperatura con las manos, ya que la pérdida de sensibilidad puede que a veces no se perciba adecuadamente la temperatura real del agua.

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  • Seque bien los pies con una toalla suave, con atención especial entre los dedos.

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  • Aplique crema hidratante que evite la sequedad de la piel, pero respete los dedos ya que puede favorecer la humedad del espacio interdigital y la aparición de complicaciones.

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  • No camine nunca descalzo.
  • Utilice siempre calcetines, pero evite que éstos tengan goma elástica en el borde que dificulte la circulación. Intente utilizar calcetines de algodón no sintéticos, limpios cada día y evitando que los pies suden.
  • El sudor de los pies puede macerar los tejidos y los espacios interdigitales. Mantenga la higiene, utilice talco y cambie con frecuencia de calcetines.
  • Acuda a un podólogo ante la aparición de durezas o callos. No utilice callicidas que puedan producir úlceras.

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  • Las uñas de los pies deben cortarse con tijera de punta roma, sin producir heridas, y en línea recta, sin apurar el corte.
  • No coloque los pies cerca del fuego, estufas o fuentes de calor. Evite la exposición prolongada al sol. La pérdida de sensibilidad puede ocasionar quemaduras en un pie de riesgo cuyas complicaciones pueden ser muy graves.
  • No utilice sandalias, chanclas o zapatos que dejen los pies al descubierto. El calzado debe utilizarse siempre con calcetines.

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  • Antes de calzar, compruebe con la mano que la superficie interior está libre de cuerpos extraños o prominencias que ocasionen rozadura.
  • El calzado debe ser cómodo, que no ajuste ni provoque rozaduras, evitando que terminen en punta.
  • Se aconseja comprar los zapatos al final del día, cuando los pies están más hinchados, así se garantiza que el zapato sea cómodo.
  • Se aconseja que el calzado sea de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros, transpirables y con la suela que no resbale.
  • La compra de calzado ortopédico debe realizarse bajo criterio y prescripción de un especialista.

 

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Aneurismas

Definición

Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como toda dilatación de la aorta abdominal con un diámetro máximo igual o superior a 3 cm en un plano antero-posterior o transverso.

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Dilatación aneurismética de la aorta abdominal

 

Historia Natural

La detección de un AAA causa una reducción temporal de la calidad de vida de los pacientes debido a la preocupación emocional por la dolencia. El manejo de estos pacientes depende principalmente del diámetro aórtico detectado. De cualquier manera, todos estos pacientes deberían tomar estatinas, abandonar el consumo de tabaco y ser remitidos para valoración del riesgo cardiovascular asociado.

A/ El umbral para reparar AAA asintomáticos.

El tratamiento de un AAA depende del diámetro aórtico y el balance entre el riesgo de rotura y el riesgo operatorio, es decir, la mortalidad asociada a su reparación. Hay consenso que para dilataciones aneurismáticas de pequeño tamaño (< 5 cm) el riesgo de rotura es insignificante. Por tanto, estos aneurismas no requieren cirugía y tan sólo un seguimiento con ecografía o TAC con contraste a intervalos regulares estaría justificado.

B/ La indicación de cirugía.

Cuando el diámetro máximo de aorta alcanza los 5.5 cm, los pacientes refieren síntomas o se observa un rápido crecimiento durante su seguimiento (>1cm/ año), los pacientes deben ser inmediatamente remitidos para cirugía. Una política de seguimiento ultrasónico (ecografía) de aneurismas de pequeño tamaño (4.0-5.0 cm) es segura y aconsejable en pacientes asintomáticos (sin clínica). Sin embargo, las mujeres y pacientes con alto riesgo de rotura (historia familiar, EPOC, etc.) deben considerarse para cirugía cuando el diámetro aórtico alcanza los 5 cm de diámetro.

Los aneurismas sintomáticos, con dolor abdominal o eventos embólicos periféricos, tienen un elevado riesgo de rotura. Estos pacientes deben priorizarse para tratamiento quirúrgico electivo.

Diagnóstico

El eco-doppler es la técnica diagnóstica ideal para la detección y seguimiento de AAA. Sin embargo, todos los pacientes considerados para cirugía deberían disponer de un buen estudio de imagen que comprenda la aorta torácica y abdominal, dada la coexistencia de aneurismas torácicos (hasta en el 15% de los casos) e ilíacos (por encima del 43%). En este sentido, la tomografía axial computarizada con contraste (angio-TAC) es hoy día la técnica preoperatoria de elección. En casos de contraindicación, la angioresonancia magnética con gadolinio es el medio diagnóstico más apropiado.

 

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Imagen transversal (angio-CT y ecografía) de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal en fase de rotura.

 

CIRUGÍA: Técnica de reparación

En todos los pacientes debe considerarse la opción de reparación abierta convencional o mediante técnicas endovasculares, teniendo en cuenta la preferencia del paciente y la idoneidad anatómica del aneurisma.

La supervivencia global de estos pacientes después de una reparación, sea abierta o endovascular, se encuentra disminuida en comparación con la población general, debido a la mayor incidencia de otras enfermedades arterioscleróticas cardíacas y cerebrovasculares. Por tanto, todos los pacientes tratados por un AAA debería recibir el mejor tratamiento cardiovascular posible, incluyendo aspirina, estatinas y un IECA o beta-bloqueante si es bien tolerado.

Cirugía Abierta Convencional

Consiste en la resección del aneurisma y la sustitución de la aorta por una prótesis que permita la restauración de la circulación sanguínea a las extremidades inferiores. Para ello, se requiere de una anestesia general y una monitorización hemodinámica completa. No existen diferencias significativas en cuanto a la incisión cutánea (laparotomía media o transversa) y el abordaje aórtico (transperitoneal o retroperitoneal), dependiendo éstas de la experiencia de cada cirujano. La prótesis sintética suele ser de Dacron, debiéndose elegir una configuración recta (siempre y cuando las arterias ilíacas no estén afectadas) o bifurcada para cada extremidad (si las arterias ilíacas están lesionadas). Es muy importante reducir el tiempo quirúrgico, evitar pérdidas de sangre, valorar la circulación pélvica intestinal y proteger la prótesis durante el cierre.

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Reparación quirúrgica convencional de una aneurisma de aorta abdominal mediante resección y sustitución por un injerto protésico de Dacron aorto-bilíaco.

 

Reparación Endovascular

La reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (EVAR) es una técnica mínimamente invasiva basada en la exclusión del saco aneurismático mediante la colocación de una endoprótesis liberada por vía femoral. Suele realizarse con anestesia raquídea o loco-regional. Este procedimiento requiere de una fijación y sellado adecuado, lo que requiere de una cuidadosa valoración anatómica y por consiguiente de una técnica de imagen preoperatoria satisfactoria que permita la toma de medidas y la configuración de la endoprótesis específica para cada caso. Aunque la durabilidad a largo plazo sigue siendo cuestionada, especialmente en casos de anatomía adversa, el porcentaje de pacientes tratados con EVAR ha ido aumentando en los últimos años debido a los numerosos avances y mejoras técnicas introducidas en el diseño de estos dispositivos.

No obstante, todos los pacientes con una exclusión endovascular de AAA requieren de un protocolo de seguimiento para la detección de posibles complicaciones. Diversos métodos han sido utilizados, aunque los más frecuentes son la radiografía simple de abdomen, el eco-Doppler con contraste o el angio-TAC.

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Representación esquemática de la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal.

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Control con angio-CT de la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal