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Claudicación intermitente: Arteriopatía crónica periférica

Claudicación intermitente: Arteriopatía crónica periférica

 

La claudicación a la marcha o claudicación intermitente se caracteriza por un dolor muscular que tiene lugar tras el ejercicio físico y que obliga a parar al paciente. Típicamente, no es un dolor que aparezca al inicio de caminar o estando en reposo, como pudieran ser otros de naturaleza osteo-articular por la artrosis o neurológicos del canal medular. El dolor en estos casos se produce por un desequilibrio entre la oferta de sangre a los músculos (oxígeno) y las necesidades de éstos durante la marcha (gasto metabólico). Este desequilibrio se instaura progresivamente en el tiempo y se debe a un proceso obstructivo de las arterias. Esto se conoce por arteriopatía crónica periférica y su causa es la arterioesclerosis.


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Fig. 1: Etiopatogenia de arteriopatía crónica periférica

 

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Fig. 2: Claudicación a la marcha por el déficit circulatorio y el acúmulo de productos del metabolismo anaeróbico de los músculos

Aunque recientemente Rutherford divulgó una clasificación de la arteriopatía crónica periférica más descriptiva, con objeto de conseguir una mayor uniformidad en las publicaciones científicas, la clasificación de Fontaine sigue vigente por su sencillez.

Clásicamente, se distinguen cuatro estadios clínicos en relación con el grado evolutivo de la  isquemia: 

  1. Asintomáticos
  2. Claudicación
    1. no invalidante
    2. Invalidante
  3. Dolor de reposo
  4. Necrosis o gangrena

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Fig. 3: Estadios clínicos de la arteriopatía crónica periférica

 

Importancia clínica:

 

La palabra “periférica” es probablemente responsable de que tanto los médicos como la sociedad fallen en reconocer la importancia de esta condición clínica. Mucha gente cree que el dolor de la extremidad al caminar es una consecuencia natural de los años y desconocen que la claudicación es en sí misma una importante señal de alarma “central” para prestar atención tan pronto como sea posible en reducir el riesgo cardiovascular. Debemos recordar que el peligro real para los pacientes con síntomas de claudicación intermitente es no sólo que puedan perder su pierna, sino que sufran de eventos cardiovasculares prematuros (ictus cerebrales, angor o infarto de miocardio) debido a la arteriosclerosis. Estos pacientes tienen una mortalidad mayor que la población normal, alrededor de un 12% más por año.

 

Diagnóstico:

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La oclusión crónica de las arterias produce una pérdida de los pulsos periféricos y una disminución del flujo arterial referido al grupo muscular que sufre la isquemia. Ante la sospecha clínica de una arteriopatía periférica se debe palpar los pulsos, inspeccionar las partes acras de las extremidades (frialdad, pérdida de vello, trastornos tróficos de las uñas, palidez o cianosis cutánea…) y realizar una exploración hemodinámica Doppler con el propósito de establecer objetivamente ese déficit y cuantificarlo mediante el índice tobillo/ brazo. Habitualmente, este índice es un fiel reflejo del grado de perfusión vascular de una extremidad (tanto menor, cuanto mayor el grado obstructivo), y sus valores patológicos se estiman cuando es inferior a 0,90 (normal ≥1). Una de sus limitaciones, sin embargo, son los pacientes con calcinosis arterial periférica, cuyas arterias son incoercibles: típicamente diabéticos y pacientes con insuficiencia renal crónica.

Tratamiento

 

El tratamiento de la claudicación intermitente debe tener dos objetivos:

  • Reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares mediante una correcta prevención.
  • Mejorar los síntomas de la claudicación.

 

Tratamiento Médico

Dado que los eventos cardiovasculares son la mayor causa de muerte en pacientes con arteriopatía periférica, la modificación de los factores de riesgo debería ser prioritaria antes de indicar una intervención. En este sentido, se hace imprescindible:

  • Dejar de fumar.
  • Controlar adecuadamente la hipertensión arterial, diabetes y el colesterol.
  • Caminar y hacer ejercicio con regularidad:Un buen programa debería incluir ejercicio continuado durante más de 30 minutos por sesión, al menos 3 veces por semana y durante al menos 6 meses.

 

Además, es necesario instaurar tratamiento farmacológico con antiagregación plaquetaria (aspirina o clopidogrel) y empleo de estatinas, no sólo para reducir las cifras de colesterol sino para estabilizar la progresión de las placas de ateroma. El uso de ciertos fármacos hemorreológicos, tales como la pentoxifilina o el cilostazol pueden ayudar a mejorar la distancia de claudicación.

 

Tratamiento Quirúrgico

 

De acuerdo con la evidencia actual, las indicaciones para intervención de la claudicación intermitente deberían ser:

  • Pacientes que no mejoran con el ejercicio o la terapia farmacológica (cilostazol, antiagregación plaquetaria, estatinas, etc.).
  • Pacientes cuyo estilo de vida o realización de tareas diarias están comprometidas por la claudicación, es decir, la presencia de una claudicación invalidante en ausencia de otras enfermedades que podrían limitar la marcha.
  • Pacientes para quienes el riesgo-beneficio de la revascularización es favorable, es decir, presentan lesiones morfológicas arteriales óptimas para tratamiento.

 

Lógicamente, todos los pacientes con isquemia crítica (dolor de reposo o lesión trófica) precisan de cirugía para el salvamento de la extremidad.

 

Tratamiento Endovascular

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Fig. 5: Exploración hemodinámica de un paciente con sospecha de arteriopatía crónica periférica

 

Aunque no está exento de controversia, hoy día la terapia endovascular debería ser la primera opción para pacientes con síntomas invalidantes de claudicación. Existe evidencia que estas técnicas poco agresivas (angioplastia con balón, stent, etc.) mejoran la calidad de vida y la distancia de claudicación a corto plazo en comparación con el tratamiento médico conservador.

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Fig. 7: Tratamiento endovascular de una lesión esteno-oclusiva de femoral superficial (TASC-A)

 

Bypass

 

La cirugía de revascularización convencional debe quedar reservada para pacientes con lesiones arteriales no subsidiarias de tratamiento endovascular (extensas y difusas) o cuando estos procedimientos resultan fallidos. La realización de un “bypass” representa hacer un puente que derive la sangre y “salte” el segmento obstruido con un nuevo conducto (bien sintético o de vena), permitiendo la perfusión distal de la extremidad.

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Fig. 8: Bypass con prótesis de PTFE en la extremidad inferior izquierda

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Fig. 9: Bypass Femoro-Tibial Posterior con Vena Safena en un paciente con Isquemia Crítica

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